Svaka tehnika koju sam usvojio u inozemstvu i primijenio u Dubrovniku znači jednog bolesnika manje koji mora putovati po skrb koju zaslužuje u svom gradu. Zato smatram da znanje stečeno vani treba prenijeti zajednici, bolesnicima i mlađim kolegama, kako napredak ne bi ovisio o jednom čovjeku – kazao je dr. Domagoj Vlašić, 31-godišnji oftalmolog koji je stjecao znanje po mnogim svjetskim zdravstvenim centrima, te na takav način postao najmlađi kirurg koji samostalno operira kataraktu u Hrvatskoj.
Uvealni melanom rijedak je, ali ozbiljan zloćudni tumor oka o kojem se u javnosti još uvijek relativno malo govori. Dubrovački oftalmolog dr. Domagoj Vlašić nedavno je doktorirao na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, istražujući upravo o ovoj bolesti. S mladim liječnikom i znanstvenikom razgovaramo o tome što danas znamo o uvealnom melanomu, kako prepoznati pacijente s većim rizikom te što njegova istraživanja znače za oboljele u Hrvatskoj.
Imate tek 31 godinu, a već ste završili doktorski studij i specijalizaciju iz oftalmologije. Što Vas je osobno privuklo medicini, a potom upravo oftalmologiji i istraživanju tumora oka?
-Već sam u osnovnoj školi znao da će medicina biti moj izbor. Za to su najzaslužniji obiteljski uzori, moji teta i dundo, koji su liječnici u Zagrebu. Veliku ulogu imala je i razrednica i mentorica, profesorica Vedrana Bebić, s kojom sam se plasirao na državno natjecanje iz kemije i koja me naučila da se do odgovora dolazi upornim radom. Gimnazija je to zanimanje samo utvrdila pa je upis na Medicinski fakultet u Zagrebu bio prirodan korak. Tijekom specijalizacije, koju sam velikim dijelom provodio u KBC-u Zagreb, upisao sam doktorski studij na zagrebačkom Medicinskom fakultetu. Europski ispit iz oftalmologije položio sam 2023. godine u Berlinu i stekao naslov FEBO, potvrdu da znanje oftalmologa odgovara najvišim europskim standardima.
Oftalmologiju se često krivo doživljava kao struku koja propisuje naočale. Oko je, međutim, iznimno složen organ preko kojega primamo najveći dio informacija o svijetu. Oftalmologija spaja konzervativno liječenje i mikrokirurgiju, izravno utječe na kvalitetu života i, zahvaljujući novim tehnologijama i umjetnoj inteligenciji, razvija se iznimno brzo. Danas sam ponajprije usmjeren na operacije sive mrene i okuloplastiku. Tumori oka pak spajaju kirurgiju, onkologiju i molekularnu biologiju, a kod jednog bolesnika odlučujemo istodobno o vidu, o oku i, nerijetko, o samome životu. Ta me odgovornost odmah zaokupila.
Što je uvealni melanom, koliko je rijedak u Hrvatskoj i po čemu se razlikuje od melanoma kože?
-Uvealni melanom zloćudni je tumor pigmentnih stanica (melanocita) srednje očne ovojnice, koju čine šarenica, zrakasto tijelo i žilnica. U devet od deset slučajeva nastaje u žilnici, u stražnjem dijelu oka. Najčešći je zloćudni tumor oka u odraslih, ali je vrlo rijedak, u Europi se godišnje javlja u pet do sedam osoba na milijun stanovnika, što za Hrvatsku znači dvadesetak novih bolesnika na godinu.
S melanomom kože dijeli tek ime i podrijetlo iz pigmentnih stanica. Sunčevo zračenje ovdje nema jasnu ulogu, pa je bolest paradoksalno češća na sjeveru Europe, gdje sunčanih sati ima najmanje. Promjene u genima posve su drukčije, zato lijekovi za melanom kože ovdje uglavnom ne djeluju. Budući da oko nema limfnih žila, tumor se širi krvlju, gotovo uvijek u jetru. U početku rijetko izaziva tegobe, pa se često otkrije slučajno, na rutinskom pregledu očne pozadine.
Što Vas je potaknulo da upravo uvealni melanom odaberete kao temu doktorskog istraživanja? Koliko o toj bolesti danas znamo u Hrvatskoj?
-Uvealni melanom krije velik paradoks. Tumor u oku danas liječimo vrlo uspješno, no u gotovo polovice bolesnika bolest se kasnije ipak javi u jetri. Tumorske stanice, dakle, često se prošire i prije nego što bolest otkrijemo. Zanimalo me možemo li već iz samog tumora iščitati koji je bolesnik u većoj opasnosti.
U Hrvatskoj o toj bolesti znamo malo. Podaci su raspršeni, a molekularnih istraživanja gotovo da i nije bilo. Moja disertacija donosi prve sveobuhvatne podatke o bjelančevini BAP1 u hrvatskih bolesnika. Analizirao sam tkivo 58 bolesnika liječenih u KBC-u Zagreb od 2006. do 2016. i pratio ih u prosjeku više od jedanaest godina. Tako dugo praćenje rijetko je i u svjetskoj literaturi, a osobito je vrijedno jer se metastaze ove bolesti mogu javiti i nakon mnogo godina.
Što rezultati Vašeg istraživanja konkretno mogu promijeniti u liječenju ili praćenju pacijenata u Hrvatskoj? Mogu li pomoći u prepoznavanju pacijenata kojima je potreban intenzivniji nadzor?
-U tumorima oka istraživao sam tri bjelančevine. Prva, BAP1, svojevrstan je „čuvar” stanice koji koči nekontrolirani rast, a kad nestane, tumor postaje agresivniji. Druge dvije, HDAC-2 i HDAC-4, djeluju kao prekidači koji određuju koji su geni u stanici uključeni, a koji isključeni.
Najvažniji je nalaz da je gotovo svaki bolesnik kojemu je oko moralo biti odstranjeno izgubio zaštitnu bjelančevinu BAP1. To se dogodilo u više od 90 % slučajeva, a u svjetskoj literaturi riječ je o tek otprilike polovici bolesnika. Ti bolesnici zato čine osobito rizičnu skupinu i potreban im je pomniji, dugotrajniji nadzor, ponajprije redovito snimanje jetre. Pokazao sam i da nije važno samo je li neki enzim prisutan, nego gdje se u stanici nalazi. Taj nalaz otvara put budućim ciljanim lijekovima.
Istodobno, istraživanje je potvrdilo da nijedan pojedinačni biljeg nije dovoljan da predvidi tijek bolesti. Zato se zalažem da se u Hrvatskoj uvede sustavna molekularna analiza tumora, kako bi praćenje svakoga bolesnika bilo prilagođeno njegovu stvarnom riziku.
Koliko su danas učinkovite mogućnosti liječenja metastatskog uvealnog melanoma? Što se promijenilo posljednjih godina pojavom novih imunoterapijskih i ciljanih terapija?
-Metastatski uvealni melanom i danas je vrlo teška bolest. Imunoterapija, koja je promijenila liječenje melanoma kože, ovdje pomaže tek manjem broju bolesnika. Prekretnica je bio tebentafusp, prvi lijek koji je u velikom kliničkom ispitivanju dokazano produljio život tih bolesnika. Djeluje, međutim, samo u osoba s određenim tipom tkivne podudarnosti, a takvih je otprilike polovica Europljana. Napredovalo je i liječenje usmjereno na jetru, a obećavajuće rezultate pokazuju novi ciljani lijekovi, među njima i oni koji djeluju na HDAC enzime, što se izravno nadovezuje na moje istraživanje.
Riječ je o opravdanom, ali umjerenom optimizmu. Najviše i dalje postižemo ranim otkrivanjem metastaza, dok ih je još malo i dok se mogu uspješno liječiti.
Što biste poručili osobi kojoj je upravo dijagnosticiran uvealni melanom? Koje su danas najvažnije informacije koje bi trebala dobiti od svog oftalmologa i kada je posebno važno potražiti drugo mišljenje ili se uključiti u multidisciplinarno liječenje?
-Prije svega, ta dijagnoza nije presuda. Tumor u oku danas liječimo uspješno i u većine bolesnika oko možemo sačuvati. Najčešće se to postiže brahiterapijom, pri kojoj se na oko privremeno prišije pločica s radioaktivnim izvorom. Oko se odstranjuje uglavnom samo kod vrlo velikih tumora.
Od oftalmologa bolesnik treba doznati koliki je tumor i gdje se nalazi, kako će liječenje utjecati na vid, može li se procijeniti molekularni rizik i kakvo ga praćenje očekuje. Ono traje doživotno i uključuje redovito snimanje jetre.
Drugo mišljenje osobito je važno kad nije sigurno je li riječ o dobroćudnom madežu ili malom melanomu. Ovu bolest liječi tim: oftalmolog specijaliziran za tumore, onkolog, patolog i radiolog. Jednako je važna i psihološka potpora, jer je strah sastavni dio ove dijagnoze i o njemu treba otvoreno govoriti.
Rad s pacijentima oboljelima od tumora oka zasigurno nosi i emocionalno zahtjevne trenutke. Je li vas neki pacijent ili iskustvo tijekom rada posebno obilježilo i promijenilo Vaš pogled na liječnički poziv?
-Takvi me susreti uče da bolesnik ne dolazi samo s tumorom, nego i s cijelim svojim životom: s obitelji, strahovima i planovima. Rečenica „imate zloćudni tumor oka” mijenja čovjekov svijet u jednom trenu. Način na koji je izgovorimo ostaje s njim zauvijek. Shvatio sam da je vrijeme koje odvojimo za razgovor jednako važno kao i ono provedeno u operacijskoj dvorani. Upravo me ta ljudska strana podsjeća zašto istraživanje ima smisla, da iza svakoga uzorka tkiva koji sam analizirao stoji nečija sudbina.
Kakav je za mladog liječnika život i rad u Dubrovniku – što Vam ovaj grad pruža, a što Vam možda nedostaje u profesionalnom razvoju i mogućnostima za znanstveni rad?
-Dubrovnik pruža ono što mnogi veliki gradovi ne mogu: kvalitetu života, blizinu mora, mir izvan sezone i osjećaj zajednice u kojoj liječnik poznaje svoje pacijente. U manjoj sredini mladi liječnik brzo preuzima odgovornost i stječe široko kliničko iskustvo jer mora biti spreman na sve.
S druge strane, nedostaju znanstvena infrastruktura, specijalizirani centri i svakodnevna razmjena s kolegama iz istog područja. Zato sam rano shvatio da napredak moram potražiti sam. Usavršavao sam se na priznatim klinikama u Belgiji, Njemačkoj, Egiptu, Velikoj Britaniji i SAD-u, velikim dijelom o vlastitom trošku, i ni na trenutak nisam požalio. Ondje sam upoznao najsuvremenije kirurške tehnike i vodeće svjetske stručnjake, s kojima sam ostao u kontaktu i koji su uvijek spremni pomoći savjetom. Upravo mi je to iskustvo omogućilo da postanem najmlađi kirurg koji samostalno operira kataraktu u Hrvatskoj.
Svakom mladom kolegi poručio bih isto, da ulaganje u vlastito znanje najisplativije je ulaganje koje liječnik može učiniti, čak i kad ga mora sam financirati, jer njega vam nitko ne može oduzeti. Nadalje, znanje stečeno u inozemstvu ne obvezuje nas da ondje i ostanemo. Naprotiv, ono dobiva puni smisao tek kad se vrati kući.
Koliko izoliranost od većih zdravstvenih i znanstvenih centara, ali i specifičan način života u Dubrovniku utječu na svakodnevni rad i planove za budućnost?
-Zemljopisna udaljenost svakako se osjeća. Bolesnike sa složenim dijagnozama, uključujući one s tumorima oka, često upućujemo u Zagreb, što za njih znači dodatna putovanja i troškove. Ljetna sezona donosi i znatno veće opterećenje, jer se broj ljudi o kojima skrbimo višestruko poveća.
Ipak, izoliranost danas nije presudna, nego je pitanje organizacije i zalaganja. Svaka tehnika koju sam usvojio u inozemstvu i primijenio u Dubrovniku znači jednog bolesnika manje koji mora putovati po skrb koju zaslužuje u svom gradu. Zato smatram da znanje stečeno vani treba prenijeti zajednici, bolesnicima i mlađim kolegama, kako napredak ne bi ovisio o jednom čovjeku.
U budućnosti se namjeravam i dalje usavršavati u vodećim svjetskim centrima te nastaviti rad u OB Dubrovnik, gdje uz veliki doprinos dragih kolega s Odjela uspješno podižemo razinu zdravstvene skrbi. Zalažem se i za osnivanje nacionalnog registra oboljelih od uvealnog melanoma, koji Hrvatska nažalost još nema. Bez takvog registra ne znamo točno koliko je oboljelih, kako se liječe ni kakvi su im ishodi, a upravo su ti podaci temelj za bolju skrb. Želim da znanje iz moje disertacije i svijeta ne ostane na papiru, nego da dođe do bolesnika, ma gdje oni živjeli.
